Инсульт отделение в больнице. Сколько лежат после инсульта. Инсульт у мамы. Лечение и реабилитация после инсульта

Инна Наумова , Женщина, 68 лет

Здравствуйте! Обращается к вам жительница города Новотроицка Оренбургской области. Мое обращение связано с необходимостью выяснить сроки стационарного лечения обширного ишемического инсульта с отеком головного мозга, парализацией левой части тела. Именно с таким диагнозом была доставлена моя мама, Наумова Надежда Федоровна, 68 лет, 04.02.201 года, в ГАУЗ "Больницу скорой медицинской помощи города Новотроицка". В ходе беседы с лечащим врачом, мне было сказано, что в стационаре данного медицинского учреждения моя мама пробудет только 16 дней со дня поступления. Я считаю, что специалистом срок назван не корректно, так как время нахождения больной матери на стационарном лечении слишком короткий и подходит для других категорий инсульта без поражения жизненно важных органов и системы кровообращения головного мозга. Ответьте, пожалуйста, сколько дней должна находиться на лечении моя мама, Наумова Надежда Федоровна? На какие документы я могу сослаться при разговоре с лечащим врачом? Может ли лечебное учреждение отказать в продлении срока лечения до 21 дня? С уважением, Наумова Инна Александровна

Инна Александровна, здравствуйте. По существу. Вопрос о сроках нахождения в стационаре больше юридический, чем лечебный. И, возможно, в разных регионах и разных типах лечебных учреждений эти сроки могут отличаться. Если у Вас возникло недоверие к словам лечащего доктора, то можно подойти к заместителю главного врача больницы и попросить ответить на вопросы, которые Вы адресовали мне. Из практики. Срок нахождения в стационаре не зависит от тяжести . Дело в том, что возникшие нарушения (движений, речи, глотания) будут восстанавливаться долго, возможно несколько месяцев, а могут и не восстановиться. Поэтому требовать от врачей «вылечить» данные нарушения – требовать невозможного. Задерживают больных в стационаре, если есть состояние, угрожающее жизни. Такие, как развившийся инфаркт, если держится высокая температура или высокий уровень сахара крови… Очень часто родственникам больного кажется очень важным продлить срок пребывания в больнице. Но, как правило, состояние больного остается примерно одинаковым и через 2, и через 3, и через 4 недели. Поэтому, выпишут больного чуть раньше или позже – вопрос, на самом деле, не такой уж принципиальный. Личное мнение. Думаю, что наибольшую пользу тяжело больному человеку принесет доброжелательное и взаимно уважительное общения врача и родственников. Основной вопрос для тех и других должен быть – как помочь пациенту выздороветь. Врач обладает большими знаниями и опытом в этих вопросах. Поэтому, лучшее, что Вы можете сделать, это спросить: «Доктор, чем мы можем помочь?» Помните, что это не консультация, а моё мнение по поводу Вашего письма. С уважением Николай Николаевич

Инсульт, или острое нарушение кровотока в головном мозгу, – патология, которая встречается 3-4 раза из 1000 случаев. 80% из общего количества приходится на ишемическую форму, около 20 – на геморрагическую. Зачастую инсульт становится неожиданностью и для самого пациента, и для его близких. Томительное ожидание результата операции, после чего больного переводят в реанимационный блок, а родственникам остается задаваться вопросом: «Сколько дней лежат в реанимации после инсульта?»

Основные этапы лечения

Терапия при остром нарушении кровообращения в головном мозге включает несколько этапов:

• до госпитализации в больницу;
• медицинское воздействие в реанимации и отделении интенсивной терапии; на данном этапе происходит коррекция гемодинамики, устраняются риски отека мозга и психомоторных нарушений;
• перевод в общую палату.

Лечение

Отметить, какое количество времени приходится на каждый этап по отдельности, невозможно. Связано это с тем, что каждый случай и организм уникален. Существует регламентированное количество дней, и пациент без серьезных нарушений может провести в больнице 21 день, при сбоях в работе жизненно важных функций – месяц.

Обычно срок пребывания в реанимации при инсульте составляет менее 21 дня. За этот промежуток времени врачи стараются предотвратить развитие осложнений, возникающих из-за сбоев в функционировании мозга, в связи с этим проводится контроль всех показателей больного.

Состояние комы

Отключение сознание при инсульте происходит в 10% от общего числа случаев. В состояние комы попадают люди старшего пожилого возраста и больные, у которых произошло расслоение в сосуде мозга. В таких случаях составить прогноз выхода из комы и дальнейшей жизнедеятельности не может ни один специалист. Единственное, что в силах сделать врач, – реанимировать пациента.

Шансы выхода из коматозного состояния зависят от того, насколько грамотно оказана медицинская помощь, индивидуальных особенностей организма.

Задачи реанимации после комы:

• максимальная поддержка функций, обеспечивающих жизнедеятельность;
• комплексная профилактика полного обездвиживания.

Чтобы максимально предотвратить атрофию нижних конечностей, в современных клиниках используют специализированный аппарат – вертикализатор.

Аппарат для восстановления

В некоторых тяжелых случаях, дабы предотвратить возможную прогрессию и провести оперативное вмешательство, врач принимает решение о введении пациента в состояние искусственной комы.

Геморрагическая форма

Риск развития осложнений у человека, перенесшего геморрагический инсульт, намного выше, чем при ишемической форме. Больные с таким инсультом в реанимации в тяжелом состоянии.

Обратите внимание, что для такой формы заболевания характерен риск инвалидности 80% и смертельный исход в половине случаев.

Зачастую человек с геморрагическим инсультом может лежать в реанимации большее количество времени, поскольку патология считается более сложной и может привести к непредвиденным последствиям, включая полную парализацию или одной стороны. Реанимация при такой форме включает:

• инъекции препаратов с антикоагулянтным эффектом – увеличение скорости свертываемости крови;
• использование лекарственных средств, предотвращающих кровотечение;
• медикаменты для стабилизации артериального давления;
• терапию с помощью оксибутератов, которые помогают устранить нарушения в работе органов.

Инсульт

Один из главных компонентов не только в период реабилитации – использование ингибиторов, предотвращающих разрушительные процессы.

Ишемический инсульт

Развивается под воздействием разрыва сосудистого нароста и сгустка крови. В данном случае пациент испытывает помутнение сознания, резкую головную боль, паралич или онемение одной стороны тела, чаще всего поражение правой части.

В ходе реабилитации врачи решают сразу несколько задач:

• ускорение метаболических процессов;
• значительное улучшение мозгового кровообращения;
• увеличение устойчивости тканей организма к гипоксии.

При этом ответить на вопрос, который задают родственники больного: «Сколько дней лежат в больнице после ишемического инсульта?» однозначно ответить невозможно.

Поскольку количество дней, которые человек, перенесший инсульт, будет находиться в каждом отделении, предугадать невозможно. Все зависит от пораженных масштабов, индивидуальных особенностей организма, возраста пациента и сопутствующих заболеваний.

Когда переводят в общую палату?

Не существует заданного количества дней, которые должен провести пациент в реанимации. При переводе в общий блок учитывается ряд показателей:

• восстановление дыхания – больной не нуждается в поддержке аппарата по искусственной вентиляции легких;
• относительно четкое сознание, возможность понимать и воспринимать речь, делать элементарные движения, если нет парализации;
• исключение перепадов давления и увеличения пульса;
• сокращенный риск повторного приступа.

Стабильность

В случае, если все показатели в норме, наблюдается положительная динамика, то лечащий специалист может перевести больного в общую палату. Перевод происходит днем во время обхода.

При помещении в общую палату в отделение неврологии проводятся реабилитационные меры: медикаментозная терапия, в случае сохранения двигательных способностей – адаптационные упражнения.

Общие факторы, влияющие на срок госпитализации

Чтобы понять, сколько пациент будет находиться в стационаре, нужно ознакомиться со следующими факторами:

• развитие, размер, масштаб поражения, если произошел обширный приступ, то врачи держат больного в клинике намного дольше, дабы избежать развития осложнений и помочь больному адаптироваться;
• выраженность клинической симптоматики;
• одни из главных показаний – состояние жизненно важных функций организма;
• не менее важное условия – становится ли пациенту лучше или увеличивается риск повторного приступа;
• наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Самостоятельно сделать прогноз о том, сколько человек будет находиться в больнице, крайне трудно. Так же как и определить шансы успешной реабилитации. Поскольку иногда даже врачи не знают, как долго нужно проводить терапию, чтобы уменьшить риск осложнений.

Ишемический и геморрагический инсульты – крайне опасные патологические состояния, диагностируемые, в основном, в пожилом возрасте. Поскольку любого рода инсульт носит внезапный характер, при его обнаружении необходимо срочно вызвать экстренную медицинскую службу. И до приезда специалистов постараться оказать больному максимальную помощь: обеспечить приток кислорода, приподнять голову и верхнюю часть туловища, дабы предотвратить отек мозга. Своевременная первая помощь и грамотное медицинское лечение помогают повысить шансы больного, который перенес инсульт.

Еще:

Техника проведения сердечно-легочной реанимации, показания, противопоказания, критерии эффективности

Лечение больного инсультом включает догоспитальный этап, этап интенсивной терапии в условиях отделения реанимации или блока интенсивной терапии, этап лечения в условиях неврологического стационара, а затем загородного или реабилитационного поликлинического отделения, заключительным является диспансерный этап.

На догоспитальном этапе, до приезда врачей «скорой помощи» необходимо оказать больному следующую помощь:

1) обязательно уложить больного на спину, при этом по возможности не перемещая головы;

2) открыть окно, чтобы в помещение мог поступать свежий воздух; необходимо снять с больного стесняющую одежду, расстегнуть воротничок рубашки, тугой ремень или пояс;

3) при первых признаках рвоты необходимо повернуть голову больного набок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути, и подложить под нижнюю челюсть лоток; необходимо попытаться как можно тщательнее очистить от рвотных масс полость рта;

4) важно измерить артериальное давление, если оно повышено, дать лекарственный препарат, который больной обычно принимает в таких случаях; если данного лекарства под рукой нет, опустить ноги больного в умеренно горячую воду.

На первом – догоспитальном – этапе больному необходимо обеспечить полный покой. Врач должен правильно оценить тяжесть состояния больного и обеспечить раннюю госпитализацию в специализированное неврологическое отделение или в стационар, который имеет палату или отделение интенсивной терапии и реанимации. Только в условиях специализированного неврологического стационара возможны в случае необходимости, проведение хирургического лечения и специализированная реанимационная помощь. Выделяются ограничения к госпитализации больных, находящихся дома: глубокая кома с тяжелыми нарушениями жизненных функций, выраженные психоорганические изменения у лиц, перенесших повторные нарушения мозгового кровообращения, а также терминальные стадии хронических соматических и онкологических заболеваний.

Все больные с инсультом нуждаются в строгом постельном режиме. Помещение, в котором находится больной, должно хорошо проветриваться. При ранней транспортировке больного необходимо соблюдать строгую осторожность. Больного следует переносить, сохраняя равновесие при подъеме и спуске с лестницы и по возможности избегая толчков.

В отделении интенсивной терапии стационара проводят терапию, направленную на устранение витальных нарушений, независимо от характера инсульта – это так называемая недифференцированная, или базисная терапия. Дифференцированная терапия – это меры, которые специально предпринимаются в зависимости от характера инсульта. Данные виды терапии необходимо проводить одновременно.

Показаниями к проведению базисной терапии являются следующие состояния: наличие эпилептических припадков, неглубокие нарушения сознания, сочетание инсульта с нарушениями сердечного ритма, инфарктом миокарда и др.

Базисная терапия – это комплекс мероприятий, направленных на экстренную коррекцию нарушений жизненноважных функций: на нормализацию нарушения дыхания, гемодинамики, глотания – все это включает программа АВС (Ак – «воздух», ВюосС – «кровь», Сог – «сердце»), изменений гомеостаза, борьбу с отеком мозга, а при необходимости – коррекция вегетативных гиперреакций, гипертермии, психомоторного возбуждения, рвоты, упорной икоты. Также в данный вид терапии входят меры по уходу за больным, нормализация питания и предупреждение осложнений.

В первую очередь необходимо поддерживать проходимость воздухоносных путей. В случае если после восстановления проходимости дыхательных путей вентиляция легких недостаточна, приступают к вспомогательной искусственной вентиляции легких, параметры которой определяют на основании клинических и биохимических данных. Чаще всего используют режим умеренной гипервентиляции. Назначение стимуляторов дыхания при инсульте любой разновидности противопоказано.

Наиболее важный этап – купирование проявлений нарушения жизненно важных функций. Этот этап включает в себя следующие мероприятия.

1. Нормализация функции дыхания заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей, санации ротовой полости, введении эластического воздуховода, интубации трахеи, переводе на искусственную вентиляцию легких. Все эти мероприятия необходимы для предупреждения ранних осложнений инсульта, уменьшения гипоксии мозга, а также профилактики отека мозга.

2. Поддержание оптимального уровня гемодинамики включает в себя выбор антигипертензивных средств. При резком повышении артериального давления после развития инсульта выбор этих средств должен проводиться с учетом 3-х факторов: оптимальный уровень работы сердца, определяемый по показателям минутного объема крови; объем циркулирующей крови; уровень линейной скорости кровотока. С этой целью используются следующие препараты: нифедипин, коринфар в каплях, каптоприл.

Возможно использование при отсутствии вышеназванных препаратов других лекарственных средств, обладающих сходными свойствами.

Запрещено применение препаратов, резко форсирующих диурез, непосредственно после развития инсульта, к ним относятся фуросемид и манитол, они обладают способностью снижать минутный объем крови, нарушать микроциркуляцию и увеличивать осмолярность плазмы.

Отдельная категория больных со стенозирующими поражениями артериальной системы, с признаками скрытой сердечной недостаточности и кардиогенным гиподинамическим синдромом постепенно адаптировалась к высоким цифрам артериального давления. Учитывая это, таким больным гипотензивную терапию необходимо проводить таким образом, чтобы цифры артериального давления снижались на 20 % от исходного уровня. Для этого используют препараты, которые оказывают преимущественное действие на периферические сосуды. Такими препаратами являются блокаторы кальциевых каналов, а также ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. У пациентов молодого и среднего возраста без признаков скрытой сердечной недостаточности систолическое артериальное давление необходимо снижать до уровня, превышающего лишь на 10 мм рт. ст. «рабочие цифры».

После развития инсульта возможно появление выраженной артериальной гипотензии, которая может быть обусловлена одновременно развившимся инфарктом миокарда или резкой декомпенсацией сердечной деятельности. В этом случае для повышения артериального давления показано назначение таких препаратов, как дофамин, глюкокортикоидные гормоны и гутрон.

Развитие инсульта может сопровождаться выраженной тахикардией, проявлениями недостаточности кровообращения той или иной степени, а также мерцательной аритмией. В данном случае могут быть назначены сердечные гликозиды: строфантин или кор-гликон в соответствующих дозировках. Препараты применяются под контролем пульса и артериального давления.

Учитывая тот факт, что инсульт не сопровождается гиповоле-мией, растворы, увеличивающие объем циркулирующей крови, для снижения артериального давления при данном заболевании не применяются.

В случае возникновения эпилептического статуса или серии приступов для их купирования применяются оксибутират натрия или седуксен, которые перед их применением разводятся в изотоническом растворе натрия хлора. Если применение этих препаратов не привело к купированию судорог, то назначается неингаляционный наркоз тиопенталом натрия. В случае недостижения необходимого результата и после данных мероприятий, назначается ИВЛ и внутривенное введение данного препарата. При неэффективности всех этих мер больному в блоке интенсивной терапии необходимо провести ингаляционный наркоз смесью закиси азота и кислорода. Если эпилептический статус длительный по времени, то с целью профилактики отека мозга назначаются глюкокортикои-ды внутривенно струйно.

С целью коррекции нарушений водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния, в том числе для борьбы с отеком мозга, необходимо поддержание оптимальных показателей водно-солевого обмена. Это обеспечивается проведением регидратации, а при появлении первых признаков отека мозга – проведением дегидратации. Для этого важно контролировать показатели осмо-лярности и содержание катионов в сыворотке крови, а также диурез больного. Доказано, что при геморрагическом инсульте отек мозга развивается через 24–48 ч, а при ишемическом – на 2–3 сутки. Принимая во внимание эти данные, проводится дегидратация или регидратация организма больного инсультом.

Для дегидратационной терапии широко назначаются следующие препараты: осмотические диуретики, салуретики, кортико-стероидные гормоны, в некоторых случаях проводят искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервентиляции. В начальной стадии формировании отека мозга важную роль играет стимуляция венозного оттока из полости черепа, нормализация дыхания и гемодинамики. В настоящее время нейрохирургами разработаны методы внутрижелудочкового дренажа, которые заключаются во введении катетера в передний боковой желудочек. С помощью этих мероприятий достигается возможность контролируемого оттока ликвора. В отделении реанимации проводится нормализация кислотно-щелочного и электролитного балансов. Все это осуществляется под динамическим лабораторным контролем.

Для лечения отека мозга и повышенного внутричерепного давления проводят ряд мероприятий. К общим мероприятиям относятся следующие действия: необходимо поднять головной конец и ограничить внешние раздражители, ограничить поступление свободной жидкости, не использовать растворов глюкозы. Общий объем вводимой жидкости не должен превышать 1000 мл/м2 поверхности тела больного в сутки. В некоторых случаях, если не удается другими методами бороться с повышенным внутричерепным давлением, а состояние больного угрожающее, прибегают к проведению барбитуровой комы, которая проводится под постоянным контролем внутричерепного давления.

Следующими мероприятиями, проводимыми при инсультах, являются: коррекция вегетативных гиперреакций, психомоторного возбуждения, рвоты, упорной икоты. При инсультах гипертермия носит центральный характер, т. е. обусловлена патологией центральной терморегуляции. Для этого активно применяется вольта-рен, аспизол, реопирин, литические смеси, состоящие из растворов анальгина, димедрола, галоперидола. Большое значение имеют физические методы охлаждения тела больного. Для этого в проекции крупных артерий помещаются пузыри со льдом, которые заворачиваются в 2 слоя полотенца. Помимо данного метода, можно натирать кожу больного (туловище и конечности) 20–30 %-ным раствором этилового спирта.

В случае рвоты и упорной икоты применяют этаперазин, галоперидол (необходимо учитывать, что данный препарат не совместим со снотворными и анальгетиками), седуксен, церукал, а также витамин В6 и торекан. При назначении всех этих препаратов необходимо учитывать сопутствующую патологию больного, так как многие из перечисленных средств противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Часто при острых нарушениях мозгового кровообращения развиваются вестибулярные нарушения. Для их купирования применяются следующие лекарственные средства: вазобрал, купирующий агрегацию и адгезию эритроцитов и тромбоцитов, улучшающий реологические свойства крови и микроциркуляцию, и бетасерк, воздействующий на гистаминовые рецепторы вестибулярных ядер ствола мозга и внутреннего уха.

Если развивается отек легких, то у больного появляется ряд симптомов: удушье; возможна тахикардия; при осмотре кожных покровов акроцианоз; гипергидратация тканей; при обследовании органов дыхания выявляется инспираторная одышка, сухие свистящие, а затем влажные хрипы; обильная и пенистая мокрота. Данная клиника купируется проведением комплекса общих мероприятий, вне зависимости от уровня артериального давления. В первую очередь проводится оксигенотерапия и пеногашение. Если у больного показатели артериального давления держатся на нормальных цифрах, то кроме всех перечисленных мероприятий в терапию включают лазикс и диазепам. При гипертонии дополнительно необходимо ввести нифедипин. В случае развившейся гипотонии все указанные назначения дополняются внутривенным введением лобутамина.

Уход за больным имеет большое значение при лечении больных инсультом. Адекватное питание является важным компонентом лечения больных инсультом, в некоторых случаях прибегают к питанию через зонд питательными смесями. Если пациент в сознании и акт глотания не нарушен, то в первые сутки ему можно давать сладкий чай, фруктовые соки, а на вторые сутки дают легко усвояемые продукты. Каждые 2–3 ч больного необходимо поворачивать на бок. Это необходимо для профилактики застойных явлений в легких и образования пролежней. Также под крестец подкладывают резиновое судно, а под пятки кладут плотные и мягкие кольца. Если у больного нет признаков сердечной недостаточности, то ему ставят круговые банки и горчичники. Для профилактики контрактур конечности больного укладывают в положение, противоположное позе Вернике-Мана. В целях профилактики застойной пневмонии назначаются антибиотики, аспизол. В случае развития гипертермии кожные покровы больного натирают раствором равных долей уксуса, воды и водки, а температура в помещении, где находится больной, должна быть не более 18–20 °C. Обязательно ежедневно проводят туалет ротовой полости: зубы и слизистую рта протирают тампоном, пропитанным в растворе борной кислоты. При нарушении функций тазовых органов – недержании мочи, запорах – также возможна помощь больному. В случае возникновения запоров применяют слабительное, а в некоторых случаях масляные клизмы или гипертонические клизмы.

При не-держании мочи на область мочевого пузыря кладут грелку, при от-сутствии эффекта 2 раза в день ставят катетер.

При возникновении психоза пациенту назначаются нейролептические средства и антидепрессанты, дозы данных препаратов подбираются строго индивидуально. Транквилизаторы назначаются редко, особенно лицам старше 60 лет, так как препараты данной группы часто вызывают мышечное расслабление.

Дифференцированное лечение включает в себя индивидуальные подходы к больным в зависимости от типа инсульта: геморрагический или ишемический, так как каждый из них имеет свой механизм возникновения и особенности течения.

Терапия геморрагического инсульта главным образом направлена на ликвидацию отека, снижение внутричерепного давления, снижение артериального давления, в случае его повышения – повышение коагуляционных свойств крови и уменьшение проницаемости сосудов.

Терапия геморрагических инсультов проводится в неврологии, неврологических стационарах, но есть категория больных, лечение которых проводят в нейрохирургических отделениях.

Первым этапом лечения геморрагического инсульта является правильное положение больного в постели – голова должна занимать возвышенное положение. К голове пациента прикладывают пузырь со льдом, а к ногам теплые, но не горячие, грелки. При кровоизлиянии в мозг артериальное давление чаще повышенное, поэтому особое внимание при назначении лечения уделяется его снижению. В первую очередь гипотензивный эффект оказывают дибазол и сульфат магния, которые применяются в комплексе базисной терапии. Если эффект от их действия не выражен, то можно применять нейролептики, такие, как раствор аминазина 2,5 %-ного в дозе 0,5–1 мл, ганглиоблокаторы – пентамин в дозе 1 мл 5 %-ного раствора. Проведение гипотензивной терапии должно сочетаться с проводимой дегидратационной терапией.

При геморрагическом инсульте, как правило, активируется фиб-ринолиз и снижаются коагулирующие свойства крови, поэтому назначаются препараты, угнетающие фибринолиз и активирующие формирование тромбопластина. Для увеличения скорости свертываемости крови назначают кальция глюконат или кальция хлорид по 10–20 мл 10 %-ного раствора внутривенно, викасол по 0,5–1,0 мл 1 %-ного раствора внутримышечно, также назначают аскорбиновую кислоту и желатину, вводимые внутримышечно. Учитывая, что фибринолитическая активность крови повышена, 2–3 дня под контролем показателей свертывающей системы крови назначают аминокапроновую кислоту внутривенно капельно. В последующие 3–5 дней в терапию включают ингибиторы протеолитиче-ских ферментов – гордокс и контрикал. Если имеются клинические признаки сопутствующего атеросклероза, то для профилактики тромбообразования эту терапию сочетают с применением малых доз гепарина. Это наиболее важно при субарахноидальных кровоизлияниях. Эффективным гемостатиком является препарат этамзи-лат, который активирует тромбопластин и улучшает микроциркуляцию и нормализует проницаемость сосудистой стенки, а помимо этого является сильным антиоксидантом. При кровоизлиянии в мозг у больных тромбоцитопенией им назначается введение внутривенно тромбоцитарной массы. Если инсульт развился как осложнение геморрагического диатеза, пациенту вводятся внутривенно витамин К и фракции белков плазмы. В случае развития геморрагического инсульта на фоне гемофилии необходима экстренная заместительная терапия концентратом фактора VIII или криопреципитатом.

При проявлениях выраженного отека мозга, менингеальных знаках и в том числе для уточнения диагноза необходимо проведение поясничной пункции. Данная процедура проводится с предосторожностями, резко не поворачивая больного, с помощью манд-рена извлекая ликвор небольшими порциями по 5 мл. При глубокой коме, с выраженными расстройствами стволовых функций в виде нарушения деятельности сердца и дыхания, проведение люмбаль-ной пункции противопоказано.

В настоящее время для лечения геморрагического инсульта широко применяется хирургический метод лечения. Но данный тип лечения приемлем не для всех групп больных, он показан лицам молодого и среднего возраста, при наличии латеральных гематом и кровоизлияний в мозжечок. Суть операции заключается в удалении гематомы.

При геморрагическом инсульте показанием к операции служат следующие факторы: при проведении консервативной терапии не достигнуты удовлетворительные результаты; нарастает сдавление головного мозга гематомой и/или прогрессирующим перифокальным отеком; определяется неблагоприятное воздействие очага кровоизлияния на церебральный кровоток, что ухудшает микроциркуляцию и складывается возможность развития вторичных диапедезных кровоизлияний в ствол мозга и в полушария. Важными показаниями к проведению хирургического вмешательства служат и обратимость нарушений, возникающих в первые сутки после инсульта, и опасность прорыва гематомы в желудочковую систему мозга. Гематома субкортикальная или локализующаяся в области подкорковых ядер, объемом более 20 см3 или диаметром более 3 см, которая сопровождается неврологическим дефицитом и приводит к дислокации головного мозга, тоже является показанием к хирургическому лечению. Последним показателем к операции является вентрикулярное кровоизлияние, которое приводит к окклюзии лик-воропроводящих путей.

Выделяют ряд факторов, наличие которых позволяет предположить неблагоприятный исход лечения геморрагического инсульта. К ним относят следующее: возраст больного старше 60 лет; угнетение сознания больного до комы; объем вентрикулярного кровоизлияния более 20 см3; объем внутримозговой гематомы более 70 см3; появление признаков дислокационного синдрома; высокое, неконтролируемое давление и тяжелая сопутствующая патология.

Наилучшие сроки проведения оперативного вмешательства – 1–2 сутки после инсульта. Сформировавшуюся внутримозговую гематому опорожняют путем пункционной аспирации ее жидкого содержимого или путем вскрытия полости, при котором помимо жидкого содержимого удаляют сгустки крови. Если кровь прорвалась в желудочки, то ее вымывают через полость гематомы и дефект в стенке желудочка. В случае, когда операция проводится по поводу разрыва артериальных и артериовенозных аневризм, который клинически проявляется внутримозговым или субарах-ноидальным кровоизлиянием, действия хирурга сводятся к выключению аневризмы из кровообращения мозга. В первые 3 дня заболевания проводят оперативное удаление гематомы и клипи-рование аневризмы. Если у больного отмечается нарушение сознания, то операция обычно откладывается до улучшения состояния больного.

Тактика лечения геморрагического инсульта определяется в каждом конкретном случае индивидуально. Решение принимается совместно нейрохирургом и неврологом. При локализации кровоизлияния в мозжечке показано хирургическое лечение путем дренирования или удаления гематомы. Если размеры гематомы более 8-10 мм3, то показано раннее хирургическое лечение. Оно производится еще до развития клинических признаков сдав-ления ствола мозга. Если размеры гематомы невелики, а больной находится в сознании, или если с момента кровоизлияния прошло более 7 дней, то рекомендуется консервативное лечение. Однако проводят экстренное оперативное лечение при появлении симптомов сдавления ствола мозга.

У некоторых больных обнаруживается медиальная локализация кровоизлияния, в этом случае может быть использовано сте-реотаксическое дренирование гематомы и последующий фиб-ринолиз остатков кровяного сгустка. Этот вариант оперативного лечения будет наименее травматичным в данной ситуации. Иногда для спасения жизни больного при обструктивной гидроцефалии применяется наложение вентрикулярного или наружного шунта.

В случае подозрения на амилоидную ангиопатию у больного геморрагическим инсультом хирургическое лечение не рекомендуют, так как оперативное вмешательство может привести к повторному кровоизлиянию.

Антифибринолитические средства применяются до операции или в течение 4–6 недель, если она не проводится. В настоящее время существует мнение о необходимости их применения только в случаях повторного или продолжающегося субарахноидаль-ного кровоизлияния. Е-аминокапроновую кислоту назначают по 30–36 г/сут внутривенно или внутрь каждые 3–6 ч, транекса-мовую кислоту применяют по 1 г внутривенно или 1,5 г внутрь каждые 4–6 ч. Доказано, что использование антифибринолити-ческих средств достоверно уменьшает вероятность повторного кровоизлияния, но все же существенно увеличивает риск развития ишемического инсульта, тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а также вероятность эмболии легочной артерии. Есть мнение, что применение сочетания блокаторов кальциевых каналов и антифибринолитических средств значительно уменьшает риск ишемических осложнений.

С первых часов заболевания применяют нимодипин внутривенно капельно в дозе 15–30 мг/кг/ч в течение 5–7 дней, а затем 30–60 мг нимодипина 6 раз в сутки в течение 14–21 дня.

При лечении ишемического инсульта, в отличие от геморрагического, больной должен быть уложен в постель горизонтально, а голова должна быть приподнята лишь незначительно. Терапия ише-мического инсульта направлена на улучшение кровоснабжения мозга, на повышение степени резистентности тканей мозга к сформировавшейся гипоксии и улучшение метаболизма. При правильном лечении ишемического инсульта должно происходить улучшение мозгового кровообращения, условий функционирования клеток, уцелевших от гибели. Своевременная и правильно выбранная тактика лечения инсульта является профилактикой смертельно опасных осложнений, таких, как воспаление легких, пролежни и др.

В терапии ишемического инсульта большое значение придается эуфиллину, так как он не только снижает степень выраженности отека головного мозга, но и положительно влияет на гемодинамику мозга. Положительное действие эуфиллина заключается в том, что он лишь кратковременно расширяет сосуды головного мозга, влияя главным образом на сосуды как сосудосуживающий фактор. Его действие при этом направлено главным образом на непострадавшие сосудистые бассейны, из которых кровь может перемещаться в ишемизированную зону. При применении вазоди-лататоров может приводить к феномену «обкрадывания», т. е. происходит усиление ишемизации головного мозга в пострадавшем участке. Препарат необходимо вводить очень медленно, применяется он в виде 2,4 %-ного раствора по 10 мл внутривенно. Применяется раствор эуфиллина с 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Назначение препарата можно повторить через 1–2 ч, а после применять по 1–2 раза в день в течение первых 10 дней. Эффективность действия эуфиллина связана в первую очередь со сроком, который прошел после инсульта, отмечается отличный эффект, если препарат был введен в первые минуты или часы после начала инсульта. У больного уже к окончанию инъекции восстанавливается речь и движение. Вазодилататоры применяются только в том случае, когда патогенетическую роль играют ангиоспазмы. В этом случае возможно назначение но-шпы, никотиновой кислоты, папаверина, ксавина, компламина.

В настоящее время для лечения ишемического инсульта широко применяется метод гемодилюции, для этого вводят полиглюкин внутривенно капельно или реополиглюкин в объеме 800-1200 мл. Этот метод позволяет улучшить микроциркуляцию и коллатеральное кровообращение в зоне инфаркта, а также снизить активность свертывающей системы крови.

При проведении интенсивной терапии учитывается обеспечение нормального водно-солевого обмена. Это требует контроля влажности кожных покровов и языка, тургора кожи и показателей крови. К последним относятся: уровень гематокрита и электролитов сыворотки крови. При выявлении нарушений необходимо проведение их коррекции. Ограничивается жидкость и осуществляется контроль за рациональным применением диуретиков, так как при их нерациональном использовании происходит дегидратация организма, способствующая повышению свертываемости крови и снижению артериального давления. В то же время избыточное введение жидкости при проведении инфузионной терапии может привести к увеличению отека головного мозга. Немаловажными являются контроль за уровнем гликемии и поддержание нормо-гликемии. Этот факт может способствовать изменению терапии у больных сахарным диабетом. У данной категории больных прибегают к временному переходу на инсулин и увеличению или снижению его дозы.

Так как доказано, что ишемический инсульт может возникать на фоне повышения коагулирующих свойств крови и снижения активности ее фибринолитической системы, то в терапии широко применяются антикоагулянты и антиагреганты.

Если диагноз ишемический инсульт выставлен достоверно и нет противопоказаний со стороны почек, печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нет злокачественных опухолей, а цифры артериального давления ниже 200/100 мм рт. ст., применяются антикоагулянты. Назначаются они в 1–2 сутки после инсульта под строгим контролем показателей свертывающей системы крови, т. е. коагулограммы, тромбоэластограммы. Если выявляется закупорка церебральных сосудов эмболом или тромбом, то их сочетают с фибринолитическими препаратами.

Терапию антикоагулянтами начинают с гепарина, который является антикоагулянтом прямого действия. Назначают гепарин в дозе по 5000-10000 ЕД внутривенно, внутримышечно или подкожно 4 раза в сутки. Терапию препаратом проводят под обязательным контролем показателей свертываемости крови 3–5 дней. Заблаговременно, за 1–2 дня до его отмены, в терапию включают антикоагулянты непрямого действия, такие, как фенилин, неодику-марин, дикумарин. Терапию данной группой препаратов проводят длительно, в течение 1–3 месяцев, иногда и дольше, под строгим контролем коагулограммы, тромбоэластограммы и протромбиново-го индекса, последний не должен снижаться менее 40–50 %. Время кровотечения при терапии данными препаратами должно увеличиваться в 1,5–2 раза. К тромболитической терапии относится применение фибринолизина в сочетании с гепарином. Начинают лечение в первые часы или сутки после начала заболевания с назначения фибринолизина в дозе 20 000-30 000 ЕД внутривенно капельно. Препарат растворяют предварительно в 250–300 мл изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 10 000 ЕД гепарина. Смесь назначается сначала 1 раз в сутки, а затем через каждые 6 ч. Гепарин вводится внутримышечно по 5000-10 000 ЕД. Лечение фибринолизином продолжается в течение 2–3 дней, а затем продолжают антикоагулянтную терапию по предложенной выше методике. Противопоказаниями к назначению гепарина являются следующие состояния: артериальное давление выше 180 мм рт. ст., значительное снижение артериального давления, эпилептические припадки, коматозное состояние, тяжелые заболевания печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническая почечная недостаточность.

Выявлено, что у больных молодого и среднего возраста с выраженными признаками атеросклероза или сочетанием атеросклероза с гипертонической болезнью более эффективным является пентоксифиллин, не оказывающий выраженного действия на свертывающую систему крови, но положительно влияющий на ее реологические свойства.

Пациентам преклонного возраста без значительных признаков патологии сердечно-сосудистой системы целесообразно назначать ксантинол никотинат, пармидин, индометацин. Если у больного наблюдается выраженная тахикардия, стойкое повышение артериального давления, то это является показанием для назначения анаприлина.

В случае быстрой отмены антиагрегантов у больных возникает синдром отмены, который характеризуется резким повышением реологических свойств крови и ухудшением общего состояния пациента. Учитывая этот факт, необходимо строго соблюдать схему снижения дозы препаратов.

При ишемическом инсульте мозга предпочтительно назначение кавинтона. В некоторых случаях данный препарат может ухудшать венозный отток из полости черепа, его нельзя применять в комбинации с гепарином. При инфаркте ствола мозга лучше назначать циннаризин. В некоторых случаях можно применять ацетилсалициловую кислоту, влияющую только на тромбоцитарное звено гемостаза.

Ацетилсалициловая кислота в этом случае используется в дозе 80-130 мг/сут, наиболее часто применяют назначение малых доз 80-325 мг/сут, так как при этом снижается риск возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение простациклинов сосудистой стенки, которые обладают антитром-ботическим действием. С целью уменьшения раздражающего влияния ацетилсалициловой кислоты на слизистую желудка ис-поль-зуют форму, не растворяющуюся в желудке.

Курантил применяется в дозе по 75 мг 3 раза в день. По результатам исследований комбинированного применения ацетилсалициловой кислоты и курантила, доказана эффективность этого сочетания для профилактики инсульта у пациентов с транзитор-ными ишемическими атаками в анамнезе заболевания, также сокращается риск развития повторного инсульта, снижается риск развития тромбоза глубоких вен и окклюзии артерий у больных с сосудистой патологией. Одной из главных характеристик препарата является возможность применения его у пациентов различного возраста без лабораторного контроля показателя крови.

Препарат тиклопидин назначается обычно в дозе 250 мг 2 раза в день под строгим контролем общего анализа крови. Анализ крови берется для контроля каждые 2 недели в течение первых трех месяцев лечения из-за опасности развития лейкопении.

Клопидрогель назначается в дозе 75 мг/сут и имеет гораздо меньше побочных явлений, чем ацетилсалициловая кислота и тик-лопидин.

Важную роль в терапии ишемического инсульта играет проведение метаболической терапии с назначением барбитуратов-ан-тигипоксантов, которые угнетают метаболизм мозга, периферическую дилатацию интактных сосудов и вазогенный отек мозга, что приводит к перераспределению крови в зону локальной ишемии. Рассматриваемые препараты показаны преимущественно больным с психомоторным возбуждением, наличием судорожной готовности на ЭЭГ, пароксизмальными изменениями мышечного тонуса. Чаще всего используют тиопентал – натрий или гексенал, фенобарбитал. Доказано, что выраженным антигипоксическим свойством обладает оксибутират натрия, или ГОМК, отличающийся от барбитуратов способностью поддерживать окислительные процессы в мозге на достаточно высоком уровне. Терапию барбитуратами и ГОМК проводят под строгим контролем артериального давления, электрокардиографии и эхоэнцефалографии.

К средствам метаболической терапии относят препараты группы ноотропов, которые повышают устойчивость мозга к гипоксии за счет стимуляции церебрального метаболизма и вторичного усиления кровообращения, а также предупреждают преждевременную гибель жизнеспособных нейронов рядом с очагом инсульта (область ишемической полутени). К данным препаратам относят пирацетам, пиридитол и аминалон. Назначение препаратов группы ноотропов целесообразно в остром периоде у пациентов с ма-ловыраженной общемозговой симптоматикой и расстройствами сознания, а также у всех больных в восстановительном периоде заболевания.

Церебролизин необходимо назначать в больших дозах – 20–50 мл/сут. Эта доза вводится 1 или 2 раза, разведенная в 100–200 мл физиологического раствора, внутривенно капельно в течение 60–90 мин, курсом 10–15 дней.

Пирацетам назначается по 4-12 мг/сут внутривенно капель-но, курсом 10–15 дней, а затем доза снижается до 3,6–4,8 г/сут. Такая доза может назначаться больному и с начала лечения.

В качестве препаратов с антиоксидантным действием может быть назначен эмоксипин в дозе 300–600 мг внутривенно ка-пельно, а также налоксон в дозе 20 мг внутривенно капельно (препарат необходимо вводить медленно на протяжении 6 ч).

Допускается проведение терапии не только одним препаратом, но и их комбинацией. Курс лечения составляет 1,5–2 месяца. Наравне с этими препаратами назначаются глутамат и аспар-тат. Рекомендуют также применять глицин сублингвально в дозе 1–2 мг в сутки в первые 5 дней инсульта.

Хирургическое лечение ишемического инсульта следует проводить при наличии патологии магистральных сосудов, в том числе сонных и позвоночных артерий. Само хирургическое лечение может заключаться в операции на головном мозге в области очага ишемического инсульта и в операции на магистральных сосудах, в результате поражения которых возник и сформировался инфаркт. Еще нет четко сформулированных физиологических обоснований проведения оперативного лечения. Учитывая этот факт, операции на головном мозге при ишемическом инсульте проводятся очень редко. Наиболее часто предпринимают хирургическое вмешательство на сонных и позвоночных артериях, плечеголовном стволе, подключичных, гораздо реже средних мозговых артериях. Показаниями к хирургической тактике лечения на сонных артериях являются стеноз внутренней сонной артерии, который сопровождается преходящими нарушениями кровообращения, стойкой, но в то же время не грубой неврологической симптоматикой, симптомами протекающей хронической ишемии мозга; патологическая извитость сонных артерий с нарушением мозгового кровообращения; двусторонний окклюзирующий процесс в сонных артериях. Показаниями к поведению операции на позвоночных артериях являются атеросклеротическая их окклюзия или стеноз, аномальное отхождение и сдавление при шейном остеохондрозе.

Сразу после острого периода инсульта следует длительный и напряженный период реабилитации, при котором восстанавливаются частично или полностью утраченные функции. Сосудистыми хирургами в нашей стране с успехом проводятся все виды хирургических вмешательств на сонных и позвоночных артериях. Благоприятный исход заболевания гарантируют правильный подход к показаниям, техника проведения оперативного вмешательства и правильное ведение послеоперационного периода. В этом случае сводится к минимуму вероятность развития опасных для жизни осложнений. Доказано, что вовремя осуществленное оперативное вмешательство надежно предотвращает появление повторных и первичных инсультов, а также улучшает восстановление утраченных в результате инсульта функций.

В особом адекватном лечении нуждаются пациенты с нарушением сознания или расстройствами психики. Эта категория больных нуждается в адекватном питании, контроле жизненных функций тазовых органов, в уходе за кожными покровами, глазами и полостью рта. Желательно использовать для таких больных кровати с гидромассажным матрасом и боковыми бортиками во избежание падения такого пациента. Питание в первые дни обеспечивается внутривенным введением специальных питательных растворов, а в последующие дни целесообразно осуществление питания через назогастральный зонд. Питание больных, находящихся в сознании и с нормальным актом глотания, начинают с жидкой пищи, а далее переходят на получение пищи в полужидкой и обычной форме. При отсутствии возможности нормального глотания питание пациента осуществляется посредством зонда. В случае если акт глотания не восстанавливается через 1–2 недели после инсульта, то необходимо решить вопрос о наложении гаст-ростомы для дальнейшего питания больного через нее. В целях предупреждения запоров и натуживания больного при акте дефекации, что особенно важно при субарахноидальном кровоизлиянии, пациентам назначаются слабительные средства. Если запор все же развился, то назначается очистительная клизма, но не реже 1 раза в сутки при достаточном объеме питания. Если имеется задержка мочеиспускания, то при необходимости устанавливается постоянный уретральный катетер. Для профилактики пролежней помимо переворачивания больного необходимо обеспечивать сухость кожных покровов, своевременно производить смену постельного и нательного белья больного, расправлять складки и предупреждать недержание мочи и кала. В случае покраснения и мацерации кожи ее обрабатывают 2–5 %-ным раствором перманганата калия либо маслом облепихи, либо солкосериловой мазью. Если же произошло инфицирование пролежней, то их обрабатывают антисептическими растворами.

Часто инсульт возникает на фоне сопутствующей патологии, такой, как артериит, гематологические заболевания. Наличие этой патологии отягощает течение инсульта и соответственно требует особого лечения.

При инфекционном артериите терапия определяется основным заболеванием. При обнаружении у больного неинфекционной природы артериита назначаются кортикостероиды, например, преднизолон в дозе 1 мг/кг/день, применяется он либо как самостоятельная терапия, либо в сочетании с цитостатиками. Если у пациента диагностирована полицитемия, то необходимо снизить объем крови с помощью флеботомии с целью поддержания гематокрита на уровне 40–45 %. В случае сопутствующего тром-боцитоза используют миелосупрессанты, такие, как радиоактивный фосфор и др. При наличии у больного тромбоцитопенической пурпуры показано назначение плазмафереза, введение свежезамороженной плазмы и кортикостероидов, так, например, назначается преднизолон в дозе 1–2 мг/кг/сут. Пациентам с серповидно-клеточной анемией показаны повторные трансфузии эритроцитов. При обнаружении в анализах крови выраженной диспротеинемии эффективным методом лечения является плазмаферез. У пациентов с антифосфолипидным синдромом применяется назначение антикоагулянтов и антиагрегантов, возможно проведение плазма-фереза и применение преднизолона в дозе 1–1,5 мг/кг/ день, если у пациента диагностируются повторные ишемические атаки, то применяются цитостатики. Если диагностируется лейкемия, то больному целесообразно назначить цитостатические препараты, а также показана трансплантация костного мозга. В лечении больных с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания применяется, как и в терапии основного заболевания, гепарин натрия. Иногда ишемические инсульты развиваются у молодых женщин. В этом случае им рекомендуется прекратить прием перо-ральных контрацептивов, и назначаются альтернативные способы контрацепции.

При стенозе внутренней сонной артерии после острого периода инсульта обсуждается целесообразность проведения каротидной эндартерэктомии. Назначается этот метод лечения при выраженном ее сужении на 70–99 % диаметра у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку. В некоторых случаях она проводится при умеренном сужении на 30–69 % диаметра внутренней сонной артерии. Это является показанием у пациентов, перенесших малый инсульт, или с наличием умеренного неврологического дефицита после перенесенного инсульта. Также при выборе тактики лечения больных с атеросклерозом прецеребраль-ных и церебральных сосудов учитывается распространенность поражения, степень выраженности патологии и наличие сопутствующей патологии.

Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений инсульта являются двигательные нарушения. Восстановление нарушенных движений происходит максимально в течение 2–3 месяцев с момента поступления больного инсультом в стационар. Восстановление продолжается на протяжении года, наиболее важными являются первые шесть месяцев лечения. Даже у больных с утраченными способностями к самостоятельному передвижению происходит восстановление функций. Больные с отсутствием способности самостоятельно передвигаться из-за гемиплегии также могут полностью восстанавливать свои способности. В случае адекватной физиотерапии большинство этих пациентов начинают сами передвигаться, по крайней мере, уже через 3–6 месяцев после начала заболевания.

При нахождении больного в стационаре проводится лечебная гимнастика, массаж, занятия с логопедом и т. д.

| |

Сейчас — время страховой медицины. Койко — день — это деньги, и немалые: это расходы на питание, стирку, уборку (в палатах), не говоря уж о медикаментах и еще каких-то расходных материалах. Сократился койко-день при всех болезнях, больше нагрузка на амбулаторную службу получается.За необоснованное превышение числа койко-дней страховые компании штрафуют больницы, и серьезно.

На самом деле, при инсульте долго держать в больнице смысла нет. Все решает терапия в ПЕРВЫЕ ЧАСЫ после кровоизлияния или ишемии.Есть положительная динамика — закрепили, поддержали, и что держать-то в больнице? Ухаживать можно и дома: таблетки давать, даже уколы ставить.Единственное — с капельницами сложно. Кого надо "откапать" — держат в больнице. Или если КТ-контроль требуется или выполнение еще каких-то сложных диагностических мероприятий в динамике. Если этого не требуется, то нет НИКАКОГО смысла держать в больнице. Даже если нет динамики — ее и не будет, к сожалению (время упущено) Может быть, когда-то потом, через полгода-год, благодаря лечебной физкультуре, массажу. и т.д. Но: полгода-год в больнице держать никто не станет.

Вопрос о минимуме. Может быть вообще — 3 дня. Если поступил с подозрением на инсульт, которое не подтвердилось: сделали КТ через 3 дня — ишемических очагов и кровоизлияния не появилось — отправили домой. Если же инсульт подтвержден, то, думаю, минимум — 2 недели (ну. хотя бы дней 10 уж)

Невропатолог Алексей Попов: «У пациента, который длительное время лежит в одной позе, может начаться пневмония»

У человека случился инсульт, и по «скорой» он попал в больницу. Родственники встревожены: сможет ли больной вернуться к привычной жизни? Как быстро он восстановится? Какие методы реабилитации применяют врачи? На эти и другие вопросы наших читателей во время прямой линии «ФАКТОВ» ответил заведующий отделением неврологии № 2 Киевской областной клинической больницы Алексей Попов.

— Здравствуйте, Алексей Васильевич! Вас беспокоит Ольга Ивановна из города Житомир. У соседа случился инсульт. Его положили в больницу, но выписали через 14 дней. Разве возможно за такое короткое время справиться с болезнью?

— Продолжительность лечения в больнице зависит от того, какой был инсульт. Если случился ишемический, при котором руку или ногу частично парализовало, но человек сам себя обслуживает, у него не нарушена речь, то двух недель пребывания в стационаре достаточно. Больной принимает лекарства, улучшающие кровоснабжение и обменные процессы, снимающие спазм сосудов и отек в зоне поражения, обучается упражнениям лечебной физкультуры, проходит электростимуляцию, ему делают массаж. Но человек должен четко понимать, что лечение после выписки из стационара не заканчивается. Дома ему необходимо продолжать заниматься лечебной физкультурой, следить за давлением. Конечно, нужно отказаться от курения, не злоупотреблять алкоголем, больше двигаться.

— «ФАКТЫ»? Вам звонит Иванна Львовна из Киевской области. У папы случился ишемический инсульт, сейчас он в больнице. Когда нужно начинать восстановление?

— При ишемическом инсульте реабилитация начинается на четвертый-пятый день. Но с первых часов пребывания в стационаре больному показана пассивная гимнастика. Это не столько гимнастика, сколько лечение положением: необходимо правильно выложить руки и ноги пациента, расположить тело.

— Как это делают?

— С помощью подушек и валиков больного устраивают полусидя. Это похоже на то, как сидит космонавт в скафандре: руки приподняты подушками, а ноги, под которые подложены валики, немного развернуты. Раз в два часа положение тела меняют. Также на четвертый-пятый день начинаем переворачивать больного на бок. Длительно находиться в одной позе нельзя: это может вызвать застойные явления, пневмонию, появление пролежней. Потихоньку обучаем пациента простым движениям, чтобы мозг «вспомнил», как управлять телом. Примером служит поведение младенца. Что малыш делает? Переворачивается на бок, на живот, поднимается. Человек окунается в детство, и, повторяя движения, вырабатывает и закрепляет двигательные стереотипы. Это ускоряет выздоровление.

— Кто проводит пассивную гимнастику?

— Либо врач ЛФК, либо кинезитерапевт. В палате ранней реабилитации специалисты работают с больным, а родственники наблюдают и обучаются. Врач показывает: начинать массаж надо с пальцев — каждый сустав размять несколько раз, потом кисть, локоть, плечо… Чем раньше пациент начнет выполнять простые движения, тем быстрее перейдет к более сложным: писать ручкой, одеваться, умываться. При инсульте важно разрабатывать пораженные руку и ногу, чтобы избежать ограничения подвижности суставов (патологической контрактуры). Из-за нарушения питания в суставе может начаться воспаление, дегенерация тканей и возникнет артроз с контрактурой. Сустав болит, рука не слушается, а восстановить ее былую работоспособность сложно. Чтобы избежать осложнений, нужно каждый день делать массаж, выполнять упражнения. Подробнее о том, как ухаживать за больным, перенесшим инсульт, можно узнать в отделении неврологии № 2, которое находится в Киеве, на улице Баггоутовской, 1. Телефон 0 (44) 483−16−94 .

— Звонит Антонина Петровна из города Белая Церковь. Вы разрешаете родственникам больного постоянно находиться в палате?

— Да. Для пациента это огромная поддержка. Кроме того, в палате родственники учатся ухаживать за больным. Мы выписываем человека домой, а там домочадцы должны давать ему лекарства, кормить, одевать, делать с ним упражнения. Это непросто. Надо знать, например, что надевать рубашку надо начинать с пострадавшей руки, а снимать со здоровой. Уметь поменять постель — положить человека на бок, а простыню, скатанную валиком, расправить на одной стороне кровати. Затем перевернуть больного через валик и расправить простыню с другой стороны. С человеком надо постоянно общаться, делать это спокойно, терпеливо. Часто родственники приходят ко мне и жалуются, что больной ругается, кричит… Я объясняю, что так проявляется болезнь. В остром периоде человека раздражает все: и то, что вы рядом, и то, что отошли.

Больной наиболее интенсивно восстанавливается в течение первых трех-четырех месяцев после инсульта. Иногда родственникам кажется, что мы рекомендуем слишком частые курсы лечения. Один — сразу после инсульта, повторный — через две-три недели. Понадобится еще три-четыре курса за первые шесть—восемь месяцев. Затем с интервалом в два-три месяца — снова курс лечения. Мы хотим максимально использовать время, благоприятное для реабилитации.

— Вас беспокоит Валентина Васильевна из Мариуполя. Прочитала в газете, что при инсульте хорошо помогают физиопроцедуры. Всем ли они подходят?

— К физиотерапии есть противопоказания. Например, электростимуляцию нельзя проводить тем, кто страдает нарушением сердечного ритма, а также при выраженных трофических расстройствах, тромбофлебите. Остальным этот метод будет весьма полезен. С помощью электростимуляции мы усиливаем импульсы от рецепторов пораженных конечностей в мозг и побуждаем соседние участки брать на себя утраченную функцию. Есть программы для расслабления или стимуляции мышц, активизации нервного волокна. Если нарастает тонус мышц, меняем программу на релаксирующую, появляется боль — на обезболивающую.

В последние пять—семь лет активно используем магнитно-лазерную терапию. Это очень эффективный метод. Исследования доказали, что воздействие сильного магнитного поля благотворно для мозга: быстрее проходит отек, улучшается микроциркуляция крови. Хорошо при инсультах зарекомендовала себя рефлексотерапия: воздействуя на определенные точки, мы улучшаем кровоснабжение мозга.

— Татьяна, Львовская область. После того как мой отец перенес четыре ишемических инсульта, прошло 23 года. Что нового можно сделать для такого больного?

— Когда случились инсульты?

— Первый в 39 лет, последний — через год. Все инсульты произошли буквально подряд. После четвертого папа лишился речи.

— Инсульт в молодом возрасте часто возникает из-за мерцательной аритмии, нарушения сердечного ритма. Если сердце сокращается неритмично, образуются тромбы, которые закупоривают сосуды. Советую сейчас обследовать вашего отца, чтобы определить состояние сердца и сосудов. Вернуть то, что утеряно, маловероятно. Важно предупредить новый инсульт. Для этого два раза в год отцу нужно проходить курс лечения в стационаре. Думаю, и медикаментозная поддержка, и методы физиотерапии (насколько позволяет сердечно-сосудистая система) помогут улучшить его здоровье.

— Вас беспокоит Татьяна Павловна из Киева. У моего сына (ему 35 лет) недавно случился инсульт. Меня интересует, почему заболевают молодые люди?

— Сегодня инсульт в молодом возрасте не редкость. За последние два месяца у нас было два молодых пациента — мужчина и женщина. Обоим исполнилось по 24 года. Недавно лечилась женщина: через месяц после родов у нее развился инсульт. В том, что болезнь молодеет, виноваты, скорее всего, аномалии сосудистой стенки или самого сосуда. Их не всегда можно диагностировать, особенно если это мелкие сосуды. Нужно обращать внимание на внезапное появление слабости в мышцах или онемение части лица, руки, ноги, нарушение речи, ухудшение зрения. Человек может неожиданно потерять равновесие, у него возникают тошнота и сильная головная боль без явной причины. С такими признаками нужно немедленно обращаться к врачу.

— Алло! Это Алексей Анатольевич из Полтавы. Мне 40 лет. Год назад я перенес ишемический инсульт. Что делать, чтобы он не случился снова?

— Тщательно контролируйте давление. Если есть гипертоническая болезнь, не забывайте ежедневно принимать назначенные врачом таблетки. Делайте упражнения лечебной физкультуры, соблюдайте режим питания — ешьте четыре раза в день небольшими порциями, избегайте жареных, жирных, острых блюд. Проверяйте уровень холестерина и сахара в крови. И если показатели повышены, обратитесь к специалистам — кардиологу, эндокринологу, чтобы они назначили лечение.

— А где можно пройти реабилитацию? У меня до сих пор плохо работают рука и нога…

— На базе Полтавского мединститута есть клиника нервных болезней с отделением реабилитации — можете обратиться туда. Или езжайте в Миргород, в санаторий для больных, перенесших инсульт. Врачи назначат вам физиотерапию, массаж, упражнения лечебной физкультуры, и это поможет восстановить работоспособность руки и ноги.

— Нина Ивановна, город Бровары Киевской области. У мамы случился микроинсульт, и она стала хуже разговаривать — путает слова, заикается. Ей нужна помощь логопеда?

— Думаю, да. Чаще всего логопед занимается с больными, у которых инсульт возник в левом полушарии головного мозга — там, где находится центр речи. Результат лучше, если занятия начаты сразу после инсульта. Недавно у нас был пациент с нарушением речи, который ничего, кроме «то-то-то», не говорил. А позанимавшись с логопедом, он медленно, с большим напряжением начал разговаривать. Во всяком случае, родственники понимали, что больной хочет сказать. Мы поставили ему задачу: пока не скажет «Здравствуйте!» — не отпустим домой. Помогло.

— У моей бабушки тоже был инсульт. Что посоветуете мне, чтобы предупредить бо-лезнь?

— Лечить патологии, которые приводят к инсульту: склеротические изменения сосудов, гипертоническую болезнь. Нельзя относиться легкомысленно к повышенному давлению. Вот сегодня на приеме был пациент, который сказал: «У меня давление 210, но лечиться некогда — надо на работу». Я говорю: «Если с вами что-то случится, работа останется, а вас там не будет». Самое неблагоприятное сочетание, когда к атеросклерозу и гипертензии прибавляется сахарный диабет. Повышенный сахар в крови опасен для сосудов — он повреждает их стенки. Поэтому после 40 лет нужно обязательно ежегодно проверять уровень сахара и холестерина в крови.

— Доктор, вас беспокоит Виктор Петрович. Мне 88 лет, я сейчас ухаживаю за дочерью, которая год назад перенесла ишемический инсульт. Дочка принимает таблетки, периодически делаем ей массаж, но ничего не помогает: речь не восстановилась, правая сторона не работает.

— Я рекомендовал бы вам хотя бы два раза в год лечить вашу дочь в стационаре. Прием таблеток менее эффективен, чем помощь, которую оказывают в больнице. Конечно, лечить дочку надо было сразу же, через пару месяцев после того, как случился инсульт, а потом несколько раз в течение года повторять курс лечения. Сейчас вы должны пригласить своего участкового врача, а он вызовет невролога, и вы уточните, как госпитализировать дочь.

— Елена Петровна из города Черновцы. Меня интересует, от чего зависит восстановление после инсульта?

— Большое значение имеет то, где находится поражение, какие центры затронуты. Иногда у больного встречается так называемый полушарный инсульт, когда вся доля мозга практически погибла и заместить ее функции нечем. Конечно, в этом случае рассчитывать на значимое восстановление не приходится. Когда страдает внутренняя капсула мозга — собрание всех проводящих путей в организме, восстановление тоже идет крайне плохо. Но никогда не стоит прекращать бороться, даже когда кажется, что это бессмысленно. Мы просто не подозреваем обо всех возможностях мозга.

А бывают случаи, когда восстановление вообще не нужно — при так называемом немом инсульте. МРТ показывает достаточно большой очаг поражения, но поскольку жизненные центры и проводящие пути не пострадали, никаких симптомов нет. Человек даже не догадывается, что перенес инсульт: голова поболела — и все. Но такому пациенту все равно нужно заниматься здоровьем, чтобы предупредить повторный инсульт. Следует принимать препараты, которые уменьшают вязкость крови, удерживают холестерин и артериальное давление в норме. Конечно, повлиять на склеротические изменения в сосудах нельзя. А вот сделать так, чтобы атеросклероз не прогрессировал, а сердечно-сосудистая система справлялась со своей работой, вполне возможно.

— Добрый день! Это Наталия, киевлянка. У меня на левой руке немеют мизинец и безымянный палец, особенно ночью. Подскажите, к какому специалисту обратиться?

— У вас признаки поражения шейного отдела позвоночника. Вам надо обратиться к неврологу, и врач назначит лечение корешковых проявлений. Думаю, специалист обязательно попросит сделать рентген шеи. Лечить патологию позвоночника без снимка опасно. Я знаю случаи, когда после посещения мануального терапевта людей разбивал паралич. Вот недавно обратился человек, у которого оказался разрушенный позвонок. Пациент страдал миеломной болезнью (заболевание крови, при котором поражаются кости), которая и вызвала боль, и бросился искать помощи у мануального терапевта. А тот взялся лечить без рентгена.

— Елена Васильевна беспокоит, город Винница. У меня время от времени дергается веко. С чем это связано?

— Нервный тик возникает из-за переутомления. Больше спите, отдыхайте, гуляйте на свежем воздухе — и все пройдет. Каждая часть тела представлена в коре головного мозга. Мышца начинает дергаться, когда клетки возбуждаются, генерируют и передают на нее импульсы. Старайтесь также избегать стрессов. Моя бабушка, которая прожила 96 лет, говорила: некоторые вещи надо воспринимать за метр от сердца. Чувствуете проблему со здоровьем — сделайте паузу.

Подготовила Наталия САНДРОВИЧ, «ФАКТЫ»

Инсульт у мамы. Лечение и реабилитация после инсульта.

758. Гость | 17.07.2010, 17:24:07

как это в присутствии главврача и нотариуса. это доверенность на получении пенсии? просто у нас доверенность истекает. и никто *нотариус не заверяет, по тому что мама не может ответить на простейшие вопросы. забывает кто я. и не может назвать место где она находится. а врачи говорят — это не наша забота.

4 ч января уменя случился ишемический инсульт с парализацией левой стороны это стало для мееня ужасной трагедией я вел подвижный образ жизни, я заядлый рыбак. в результате я загналсебя впостинсультную депрессию из которой не могу выбраться до сих пор. прошло уже 8 месяцев. нога восстановилась полностью,арук ещё не восстановилась.я очень переживаю чторука почемуто не восстаг

Инсульт — это нарушение мозгового кровообращения, которое сопровождается появлением неврологической симптоматики.

Причины инсульта

Для понимания причин развития инсульта следует знать о том, что существует два типа инсульта: ишемический и геморрагический. Они отличаются как по происхождению, так и по методике лечения.

Ишемический инсульт возникает по причине образования тромба либо сгустка, который закупоривает артерии головного мозга и нарушает процессы кровоснабжения.

Геморрагический инсульт появляется из-за разрыва сосуда головного мозга, в результате которого кровь скапливается в соседних тканях. Образовавшаяся в большом количестве кровь, оказывает высокое давление на ткани мозга, вследствие чего нарушается их работа.

В медицине выделяют множество причин развития такого страшного недуга как инсульт. Среди них можно выделить:

• высокое давление - постоянные перепады кровяного давления нарушают эластичность сосудов и приводят к их разрывам,
• частые аритмии - перебои с сердечным ритмом могут приводить к образованию тромбов, которые нарушают кровообращение в головном мозге,
• превышение допустимого уровня холестерина в крови - повышенный холестерин способствует образованию бляшек, которые перекрывают сосуды и приводят к развитию инсульта,
• повышенное содержание сахара в крови вызывает ломкость и хрупкость стенок сосудов, в результате чего возрастает вероятность их разрыва,
• образование аневризмов на сосудах головного мозга,
• плохая свёртываемость крови приводит к образованию сгустков в сосудах,
• избыточный вес,
• употребление алкоголя,
• курение.

Самыми частыми причинами инсульта являются тромбоз, внутреннее кровотечение в головном мозге.

Таким образом, основной причиной инсульта является повреждение нервных клеток, которые расположены в головном мозге и отвечают за все функции человеческого организма.

Симптомы инсульта

В большинстве случаев симптомами, которые возникают у пациентов при инсульте, являются:

• двигательные нарушения. Cлабость или неловкость движений, нарушения координации,
• нарушения речи,
• чувствительные нарушения,
• нарушения поведения и познавательных функций. Трудно одеваться, причесываться, чистить зубы,
• нарушения памяти,
• резкая головная боль, рвота,
• учащение дыхания,
• нарушение сознания.

Инсульт и его лечение

Лечение больного в период инсульта должно проводиться в отделении неврологии, которое позволит обеспечить точную диагностику инсульта и интенсивное лечение, уменьшить смертность и инвалидность среди больных.

В лечении инсульта выделяют два основных направления:

1. лечение последствий инсульта,
2. профилактика повторного инсульта.

Двигательные нарушения можно отнести к наиболее частым последствиям инсульта. Двигательная активность пациента восстанавливается примерно в течение двух-трех месяцев с момента инсульта и может продолжаться на протяжении года.

Лечебную гимнастику следует проводить в первые дни с момента диагностики инсульта, если отсутствуют какие-либо противопоказания к физическим нагрузкам. Чтобы уменьшить болевые ощущения перед гимнастикой можно использовать обезболивающие мази или компрессы.

Если у больного после инсульта появились проблемы с речью, следует обратиться к логопеду. Больной должен находиться в постоянном контакте с людьми, слушать радио, телевизор.

Большую роль в лечении инсульта играет его профилактика. Риск повторного появления инсульта существует при наличии артериальной гипертонии, аритмии, патологии клапанов сердца, сердечной недостаточности, сахарного диабета. Профилактические мероприятия по повторному инсульту должны начинаться как можно раньше и длиться на менее 4-х лет.

Кроме того большое значение имеет ведение здорового образа жизни. Рекомендуется уменьшить потребление продуктов, содержащих большое количество холестерина, увеличить в рационе питания количество свежих овощей и фруктов.

Курс восстановительного лечения инсульта включает в себя лечебную гимнастику, занятия на тренажерах, массаж, физиопроцедуры, стимуляционное лечение.

Последствия инсульта

Различные состояния, которые начинают проявляться после перенесённого инсульта, зависят от места размещения патологии, её размеров, а при кровоизлиянии в головной мозг возникающие последствия зависят от размеров гематомы, и на сколько, она сдавливает окружающие ткани и органы.

Возможные последствия инсульта:

• нарушения в движениях, которые приводят к парализованности. Двигательные функции активно восстанавливаются после инсульта в первые три месяца. Большое значение в этом процессе принадлежит лечебной гимнастике. Также немаловажно желание и стремление больного к выполнению назначенного комплекса упражнений.
• речевые нарушения могут сохраняться длительное время. Для устранения подобных нарушений необходимы постоянные занятия с логопедом, тренировки речи.
• психические расстройства, которые чаще всего проявляются депрессией. Развитие депрессивных состояний вызвано тяжестью заболевания, потерей многих возможностей самостоятельного обслуживания. Возможны проявления агрессии, тревоги. Если нарушения не восстанавливаются самостоятельно, возможен приём медикаментозных препаратов.
• нарушения памяти, иногда даже и потеря памяти. В большинстве случаев память восстанавливается, но для этого требуются регулярные тренировки.
• нарушения в координации движений, которые проявляются по-разному в зависимости от зоны поражения. Хороший результат для восстановления координации движений наблюдается при приеме лекарственных препаратов.

Реабилитация после инсульта

Устранить последствия инсульта можно только выполнив ряд мероприятий по правильной реабилитации. Среди них можно назвать следующие процедуры:

• лёгкий массаж верхних и нижних конечностей,
• лечебная физкультура, которая будет способствовать восстановлению двигательной активности пациента,
• специальные упражнения для развития мелкой моторики кистей рук,
• водный массаж, водные процедуры, стимулирующие растяжение мышц.

Грамотное выполнение всех лечебных процедур, направленных на реабилитацию пациента, приводит к тому, что больной может вернуться к самостоятельной жизни. Как правило, период реабилитации занимает около 3 лет.

Профилактика инсульта

Строгое соблюдение назначений врача, а также ведение здорового образа жизни помогут Вам избежать развития инсульта. Если Вы перенесли инсульт, то для того, чтобы избежать повторяющихся случаев, следует выполнять следующие рекомендации:

• контролировать своё артериальное давление. Снижая своё артериальное давление, вы уменьшаете риск появления повторного инсульта.
• следует пересмотреть свой рацион питания и исключить продукты, богатые холестерином и жирами. Это уменьшит образование бляшек на стенках сосудов. Если самостоятельно Вы не можете исключить эти продукты из пищи, Вам необходимо обратиться к врачу, который назначит Вам специальные препараты, которые будут снижать уровень холестерина в кроки.
• отказаться от курения. Сам процесс курения либо присутствие в окружении курящих приводит к появлению инсульта.
• проводить медикаментозное лечение диабета при его наличии, а также постоянно контролировать уровень сахара в крови. Это заметно уменьшит риск развития инсульта.
• снизить лишний вес, который способствует возникновению причин, вызывающих инсульт.
• соблюдать диету, богатую свежими фруктами и овощами.
• выполнять физические упражнения. Регулярные физические нагрузки снижают артериальное давление, уменьшают уровень холестерина в крови, снижают массу тела, а также улучшают состояние Ваших сосудов. Что значительно снижает риск развития болезни.
• уменьшить количество употребления алкоголя. Так как алкоголь повышает артериальное давление, что является основной причиной возникновения инсульта.